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普法讲座 第二讲《用法律之手把脉中国医患关系》

  来源:基金会秘书处    发布时间:2012-07-08 19:47:00

用法律之手把脉中国医患问题

段秋关  

先看一组数据:
据美国医学研究所发布的报告透露,美国每年约有9.8万人死于医疗事故(其称为“可预防的医疗差错”),远超过工伤交通事故和艾滋病死亡人数;德国每年平均发生10万起医疗事故;日本270家公立医院每年平均有1.3千起医疗事故。在我国,虽自2002年起要求申报医疗事故,但至今末公布相关具体数据;按卫生部统计,每年平均有1万件严重扰乱医疗秩序事件(即“医闹”),2010年全国的医闹有17243起,较5年前增加了7千余起。
可见:各国均有医疗事故及其纠纷,而“医闹”事件却成为“中国特色”,并有愈演愈烈之势;也就是说,中国的医患关系出了特殊问题。
医患关系属社会关系,可以从经济(利益)、行政(管理)、道德(良心)等各方面透视。法律是人们的社会行为规则,从法律角度审视医患关系,重点是医疗行为所涉及的主体与客体。医疗行为的当事人主体是医方与就医方,医方包括各医疗机构及医务人员(医院的其他人员除外),就医方包括患者与其他就医者(如体检者、询问者与要求美容、变性者等)。客体是人身的生命与健康。医患法律关系的内容所涉及的主要是公民(自然人)的生命权、健康权,以及姓名、荣誉、隐私等人格权,还有派生出的财产权(费用、赔偿金等)。
因此,医方为就医者提供的医疗技术并非一般的商品,而是救死扶伤治病的服务;正常的医患关系应该由体现、落实上述权利与义务的法律法规,即确立公益医疗服务制度去规范、建立,并处理其纠纷。
 
一、状态表述:现实中的医患关系及其特点
是人都会得病,都要进医院;人总是会死的,只是地方有所不同,有的死在医院里,有的死在医院外;因此,医患关系是人人都会发生的、谁也避免不了的社会关系。医院离开患者就失去存在的必要,患者没有医院只能病得更重、死得更快;医生给别人看病,自已也会得病;有医疗就会有矛盾、有纠纷,因此,医患纠纷是古今中外普遍存在,谁也消灭不了的社会现象。我们的问题表现在:医患之间出现了日益紧张的、对立的严重关系!
在上个世纪90年代中期之前,人们对医患纠纷尚不甚关注,随着“医改”的开展,尤其医疗“产业化”、“市场化”的推行,看不起病与上不起学、买不起房成了人大代表议案中的“新三座大山”。1998年,中国消费者协会公布了消费者投诉的“愤怒”程度排行榜,医疗投诉名列第5;2002年《医疗事故处理条例》实施后,医疗纠纷非但没有减少,反而大幅度增加,医患矛盾更为尖锐。2007年,教育部《中国语言生活状况报告(2006)》,将“医闹”作为日常生活中的一个新词收列入册,解释为一种“特殊的群体”,其特征是“专门找一些发生医疗纠纷和可能发生医疗事故的人,然后采取扰乱医院就诊秩序的方式向医院索取高额赔偿,事成后与当事人分红”,并强调“是一种违法行为”。2009年6月一个月里,全国接连发生了6起严重伤害医护人员的恶性事件。2010年,发生了17243起“医闹”事件,被打伤的医务人员有5519人,造成医院财产损失超过2亿多元。医院为医生发放防暴装备,医生头戴钢盔上班的新闻屡见报端。根据中华医学会近期对326所医疗机构的调查,有321所医院存在着被医疗纠纷困扰的问题,发生率为98.47%。医务人员遭受打骂、医院设施被毁屡见不鲜,甚至发生停尸要挟、聚众堵门等恶性事件。
当前,我国医患关系紧张和对立的标志有二:一是医闹的扩大及其职业化趋势,二是今年4月30日卫生部、公安部的《关于维护医疗机构秩序通知》和5月4日卫生部的《紧急通知》,要求在二级以上医院设立“警务室”,以制止医闹。真可谓:医疗事故各国有,医闹泛滥数中华!
其实,医患之间的关系并没有媒体上说的那样严重,多数人对医患关系仍持正面肯定的态度。去年一家机构的调查报告表明,认为医患“融洽”的医院占48%,患者占57%,医务人员占51%;认为关系“紧张”的医院为9.5%,患者为2.6%,医务人员为8.7%;很多人认为要求医院设立“警务室”之规定是小题大做,弊大于利。但“网络”上,却不断出现患者怕挨宰,医护怕挨刀的呼声,甚至最近高考后填志愿时,还有医生的儿女坚决不学医、并还要求“老爸老妈”转业的现象,过去被誉为“白衣天使”的医生,如今被叫做“白眼狼”!两种认识、两种评论,使主管部门难以决策,“按下葫芦起来瓢”,不知如何是好。
从司法诉讼来看,近年来显现出四个特点:一是医疗纠纷案件数量多并呈逐年上升之势,如某市基层法院2007年较2003年增加一倍,2010年较2007年增加51%。二是审期延长,一般都远超过法定的时限,主要是没有统一适用的法律规定,而医疗事故鉴定或医疗过错鉴定又缺乏信任度所导致的。三是医疗纠纷的处理方式与结果均不统一,具有多样性,如法定的就有协商、调解(又分行政、司法、调解机构等)、诉讼三种解决方式;而现实中又出现结果不同,不仅同一情节的案件依地区、法院的不同而判决不同,甚至同一法院、同一法官也有相似情节而判决明显不同的现象。四是患方的胜诉率高于医方,这又是一个有别于欧美国家的“中国特色”,其赔偿额之大常使医方很难承受。
 
二、原因追踪:现行法律的医患关系与政策导向
从法律上看,医患关系是个综合的大概念,其中又可区分为医患纠纷、医疗与非医疗纠纷、医疗与非医疗事故、医疗过错等具体行为情节,如图所示:
 
医患关系
/                       
纠纷关系_________ 正常关系
|               
医疗纠纷                   其他纠纷
/       \                     \    
医疗过错纠纷         非过错纠纷          费用、设施环境、
   /                 |      \
医疗事故 医疗过错   医疗意外、医疗并     消费性纠纷、其
(有错有果) (有错无果) 发症、医情自然转化   他民事纠纷等
 
法律应该对于上述各种行为进行明确具体的界定,以便分别处理。如“患”并非仅为患病者,还包括所有就病者,以及其家属、监护人或代理人;其争议内容以人身权为主,有的还涉及财产权、债权。但客观地讲,我国关于这方面的规定既分散又不一致,至今仍没有规范医患关系的综合性法律,各单行法规之间互不衔接,甚至时有冲突、抵触出现。
按照我国的现行法律,医患关系的性质可分为三类:一是民事法律关系,双方地位平等而不对等(如患方可选择医方而医方不能选择就医者,在医疗过程中医方处主导和优势地位等)。二是行政法律关系,如发生重大疫情医方依法可采取强制医疗措施,行政部门介入医疗纠纷的处理等。三是特殊消费关系,如医学美容减肥、变性、试管婴儿等。
由此,发生医患纠纷也分为三种方式处理:医疗事故纠纷适用《医疗事故处理条例》的规定,须经法定机构进行鉴定;其它医疗纠纷适用《民法通则》、《侵权责任法》;而涉及给付、赔偿等财产费用方面的适用《合同法》或《消费者权益保护法》。表现出适用法律不统一和司法“二元化”的特点,这也是患方不愿选择司法途径的一个原因。
与其他民事纠纷一样,解决医患纠纷也有协商、斡旋、调解、仲裁、诉讼这五种法定途径。现行法规强调的是协商、调解和诉讼三种。从现状看,国外多诉讼而国内多协商或调解(俗称“私了”),否则就靠“医闹”。何以如此呢?!
冰冻三尺非一日之寒。造成目前医患关系紧张和对立,虽有多方面的原因,但主要是医疗体制问题所引发的,是改革开放30多年问题积累的后果。我们享受到30多年来的经济成就和生活改善,也承受到社会转型的“阵痛”,看不起病便属其中之一。简要地说,当前医患关系的失范,主要在于“政策定位的偏差,法律规范的缺失”。
先看我国现行关于医患关系的法律法规,主要是:《计划生育法》、《执业医师法》、《护士管理法》、《药品管理法》、《卫生检疫法》、《传染病防治法》、《母婴保护法》、《侵权责任法》,《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、最高院的《关于民事证据的若干规定》与《人身损害赔偿办法》,卫生部的规章等。
从中可看出:第一、从法律效力等级看,基本上是位阶较低的行政法规;第二、绝大多数是由卫生部或医务界起草的,有明显的偏向性;第三、最重要的是,这些法规只提医疗机构,却没有界定其法律性质和社会职能,即缺乏对医院社会公益性、福利性的明确定位;而且,遍查现行宪法、民法也都没有这方面的规定。
那么,当前医疗机构的性质是怎样确定的呢?它来自于十几年来的医疗体制改革政策,尤其卫生部的一系指示。我们知道,新中国成立,医院保持着革命的医疗服务性质,以“救死扶伤,实行革命的人道主义”为宗旨;改革开放以后,原来计划体制下的医疗体制已经僵化、过时,上世纪90年代后期开始进行卫生体制改革,主要是依照医改政策进行的。
在“医疗产业化”、“医院市场化”政策的导向下,将医院划归“第三产业”,推向市场。于是,医院仿效企业模式,在提供医疗产品服务的同时,实行独立经营,以药养医,增加收益,藉以更新设备,提高待遇;而主管部门采取肯定、鼓励,甚至是支持、纵容的态度。这样一来,患方要求医院提供公益性的医疗服务,医院则从“产业”角度要求利润回报;一方面是进医院的人越来越多,一方面是医疗收费的越来越高。法律因其缺失而无能为力,政策的偏差在改制中不断放大。面临日益突出的医患冲突、甚至“医闹”的威胁,医院及主管部门处于左右为难的境地。但从本质上分析,患方为弱势方,其不当甚至违法行为往往出于救济主渠道的堵塞,而医方却利用其优势地位既能垄断公益性的医疗资源,又可实现市场化产业的逐利之便,至于获利的数量多少,则取决于医者的良心。(其典型表述,见诸于卫生部认可的、吉林出版的《医院院长工作全书》,称依据医改政策,明确将医院定性为“第三产业”,通过市场向社会提供“商品即医疗产品”,是“社会主义经济的一部分”)
因此,医改政策的失误不仅改变了医疗机构固有的社会公益和福利性质,同时又促使其“向钱看”而热衷于巧立名目高收费;法律的疏漏也导致纠纷不能及时地、有效地解决,医、患双方的合法权益得不到明确的认定与保障。这是当前医患关系问题的“结症”之所在。
 
三、回归法律:确立公益医疗制度,建立正常的医患关系
从上述可以看出,解决医患之间紧张或对立关系的根本途径是:停止“医疗产业化”政策,以法律确定医疗机构的社会公益、福利性质,政府投入与社会资助相结合,提高服务质量、医疗技术和人员待遇,建立切实有效的医疗保险制度,以诉讼为主渠道处理医疗纠纷。其中,关键在于确立公益性质,明确医、患双方的权利与义务,这样才能以法规范双方行为,制止“医闹”,促使医患关系趋于正常。(试想,如果医院不向钱看,而患者又只掏很少的钱,医闹们还闹得起来吗?)
何谓“社会公益性”?从法律角度看,“公益”指公众利益,其主体是公众,由个人组成,又区别于公民、法人或其他组织等特定独立主体,是不特定的;加上“社会”定语,说明它又不等于一国的全体公民,系指某个地域、社区的公众利益。企业属于经济组织,政府属于国家机关,公益性机构为社会组织,具有为公众提供专门服务的职能。公益机构与企业的最大区别是不得赢利,与政府机关的区别是无行政管理权,作为社团法人亦具有依法设立与活动、政府(社会)资助并监管、规范管理、责任自负等特征。在现代国家,教育、医疗卫生机构均为社会公益性质,并且兼具社会福利的职能;社会主义的医院、学校、图书馆博物馆以及公园等公共设施更应如此。因此,将医疗机构按企业对待是错误的,鼓励“以药养医”、支持“医院谋利”是违法的。当然,其前提是,必须改变当前政策对医院的定性,以法律形式确立其公益、福利性质。
立法的又一要义,是明确规定医患双方法定的权利与义务。面临目前的对立现状,当务之急是规定医方的义务,以明确和保障患者的生命权、健康权、隐私权;尤其是就医选择权、知情权、同意权、拒绝权、查阅权等具体权利。例如,荷兰民法典中的“医疗服务合同”专节是这样规定的:
446条医疗活动,包括直接对一个人实施的意图治愈其病症,或者防止其感染某种疾病,或者作为妇产科手术前的身体状况检查行为:或以外的其它直接与人相关的由专业的外科医生或者牙医实施的活动:还包括护理行为以及与护理相关的照顾,同时也包括在实施这些行为中所产生的直接供应给病人的实物组织。
448条告知后同意:健康照护提供者应当清楚地向病人告知有关其身体检查、治疗以及身体检查和治疗的进展情况和病人的治疗和健康状况,如果病人要求,该告知应采用书面形式。健康照护提供者应当告知病人以下合理的内容:a.必要的检查或者治疗以及将要进行的医疗行为的本质或目的;b.对病人的健康可能发生的后果以及风险;c.其它可能的检查或者治疗方式;d.从与进行的检查或者治疗相关的领域来预测病人的健康情况。
449条病人的知情权 如病人表示不希望得到任何信息,就可不为任何告知,除非病人在没有得到任何信息时可能产生的不利后果要大于其对病人产生的利益。450条同意 医疗服务合同项下的所有活动都需要得到病人的同意。
     451条同意的记录 健康照护提供者应当依照病人的要求对经过病人同意的
每一个重大的医疗活动进行书面记录。452条病人的合作 病人应当尽最大能力向健康照护提供者提供信息,并在照护者履行医疗合同时提供合理的合作。
453条照护水平 健康照护提供者应当以作为一个尽心的健康照护提供者履行医疗活动,其应当以健康照护提供者的专业照护标准履行义务。454条记录 健康照护提供者应当公开患者的治疗档案。该档案应当记录下病人的健康情况以及对病人实施的治疗活动,医生应将对病人的必须的尽心的照护进行记录。基于病人的要求,健康照护提供者应将病人对该记录所包含文件的内容所作的宣告记入档案。……
(篇幅所限,不再详引;美国的医院也常明示“患者的权利”,计12项)
人家能这样做,高举“以人为本”、“为人民服务”旗帜的我们为什么做不到?这又是属于民生、社会方面的问题,与政治体制、意识形态无关,我国的法律,也完全能达到这一水准。
最后,用几句话作为结束:医院不是企业,患者不是消费者。
医生不能包治百病,制止死亡;患者不是摇钱树,任凭宰割。
法律能够规范正常的医患关系,制止医闹,处理医疗纠纷;但法律并非斗争武器,仅靠法律不能建立满意的医患关系。
我国目前紧张的医患关系还将持续一段时期,直到纠正政策偏差、以法正确定性之日!
                                        
 
 2012.7